保險理賠-吳慶明部落格

申請人：劉◎華 　　　　　身份證字號或公司統一編號：N2XXXXXX1
申請人身分：ˇ 要保人 ˇ 被保險人 ˇ 受益人 □ 車禍受害人 □
受託人(委託人： 　　，並應檢附委任書正本)
被保險人：劉◎華 　　　　聯絡電話：02-XXXXX0
地址：台北市大同區長安西路Ｘ巷Ｘ號
申訴公司：AA人壽保險股份有限公司
保單號碼（或車號）：N2XXXX-2 　　　　　申請日期：97.08.06

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申訴內容：（請詳述事由及經過保險公司之申訴部門處理後仍不滿意之理由）
主旨：申訴AA保險股份有限公司、BB保險代理人股份有限公司不實招攬保險契約案，如說明，請求恢復第145211XXXX號保險契約之內容並退還第AS52XXXXX號保險契約之累積所繳保費。
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財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會保險申訴調處申請書

申請人：羅◎泰 　　　　　身份證字號或公司統一編號：F1XXXXXXX6
申請人身分：ˇ 要保人 □ 被保險人 □ 受益人 □ 車禍受害人 □ 受託人(委託人： ，並應檢附委任書正本)
被保險人：羅◎泰 　　　　　　　聯絡電話：03-4XXXXX8
地址：桃園縣龍潭鄉新龍路XX號
申訴公司：AA人壽 　　　　保單號碼（或車號）：　　　申請日期：

　　緣申訴人羅◎泰於民國(下同)89年2月25日以自己為被保險人，向AA人壽投保癌症健康終身保險契約（證一：保單首頁影本）。嗣申訴人因罹患復發性舌癌，96年06月05日於三軍總醫院檢驗出，96年06月14日接受舌癌手術，後於96年10月21日至96年11月07日接受化學治療，首先以治療舌癌為主，然因舌癌手術需切開下顎骨，卻引發骨隨炎，但因接受化療而暫時無法處理，直至96年11月20日，因舌癌已獲控制，醫院才進行下顎骨骨隨炎之治療。於96年11月20日至96年12月14日作高壓氧治療，於97年02月25日至97年03月21日進行腐骨清創手術。
　　迨向AA人壽申請癌症住院醫療保險金及癌症手術醫療保險金，該公司已賠付癌症住院醫療保險金及原位舌癌手術之癌症手術醫療保險金，惟對於96年11月20日及97年02月25日所接受之骨髓炎手術（證二：診斷證明書影本），以不符條款約定之癌症手術醫療保險金給付要件為由，拒絕給付。申訴人不服，乃提出申訴。 
一、申訴人主張被申訴人應負保險責任之理由如下：
（一）依系爭條款第十三條約定：「以治療癌症或因癌症引起之併發症為直接目的而住院接受治療」及第十五條：「以治療癌症或因癌症引起之併發症為直接目的而須接受外科手術治療者」（證三：系爭契約條款影本）。
（二）系爭手術——【骨髓炎手術】顯與舌癌的治療有相當因果關係，符合「以治療癌症或因癌症引起之併發症為直接目的而須接受外科手術治療者」之約定，實不知有何不符之處。
（三）今引證 貴處會所編「人身保險理賠爭議調處案例彙編《第一輯》」第八篇案例十一（證四）：「根據93年3月25日財團法人保險事業發展中心「癌症保險理賠爭議問題研討會」會議紀錄，理賠人員在受理理賠案件時，不應拘泥於條款字面上的文義解釋，應從保戶購買癌症保險之合理期待(依一般社會通念)來判斷，如被保險人所施行之治療或治療所致之疾病乃至身故，與罹患癌症間具有相當因果關係，則應認為屬「癌症併發症」之範圍。」，故因舌癌所致之併發症所施行之手術當為保險事故之發生，被申訴人應負保險責任。
（四）申請给付癌症住院96年11月20日至96年12月14日共25日住院及出院療養金，共60,000元；97年2月25日至97年3月21日共26日住院及出院療養金，共62,400元，以及97年2月25日癌症手術15,000元，合計137,400元。
二、申訴人請求被申訴人給付新台幣137,400元並自96年11月20日起至清償日止按年息一分計算之利息。

附件：　◎身分證證明影本　 □ 委任書正本　 ◎要保書或(或保險卡)影本 　◎保險契約條款影本 　◎診斷證明書或相關病歷資料影本　 ◎其他
（茲聲明本次申請調處所附文件均為真實，如有偽造、變造等情事，願負一切法律責任）

申請人簽章： 　　　　　　　　　　　　　法定代理人簽章：

申請人應瞭解本委員會係基於公正客觀之立場，為保險消費者與保險人間衍生之『理賠』爭議排解紛爭，現階段之調處決定尚無法律上之拘束力。此外，申請人同意本委員會基於調處之需要得向保險公司調閱本件保險理賠之相關文件資料。

※重要事項：
一、申請書各項欄位資料請務必詳填，填寫完畢後請郵寄至台北市100中正區南海路三號六樓。欲瞭解本委員會申訴業務相關事宜，請上本中心網站：www.tii.org.tw， 或撥電話專線（02）23223273。
二、申請本委員會調處並不生中斷時效之效力，請注意您的保險金請求權時效（兩年）是否屆滿，以免喪失您的權利

                   保戶申訴資料表（非理賠申訴案件）

申 訴 人：王◎玉                       身分證字號：A2XXXXXXX0
要 保 人：高雄市搬家服務職業工會         被 保 險 人：王◎玉
申訴人與被保險人之關係：本人
投保公司： AA人壽保險事業股份有限公司
保單內容：
連絡住址：桃園縣平鎮市文化街XX號XX樓
連絡電話：092XXXXXX9

申訴內容：（請詳述事由及經過保險公司之申訴部門處理後仍不滿意之理由） 
一、事實經過及理由：
（一）申訴人為AA人壽第60001012XX號團體保險之被保險人，要保單位為高雄市搬家服務職業工會。
（二）申訴人於96年3月26日在台北市內湖三軍總醫院做例行體檢時，發現右側乳房有異狀，旋即於同年3月28日做穿刺檢查，4月11日於台北長庚醫院做超音波檢查，診斷確定罹患右側乳房惡性腫瘤，並於4月16日手術切除，共住院6日。AA人壽於7月30日依約給付保險金共計14萬4仟2佰元。
（三）96年8月20日，AA人壽以（96）團知字第96082001號函通知要保單位，副本抄送BB保險經紀人公司，以保險期間於96年9月1日零時到期為理由，不接受申訴人辦理續保（詳證一：（96）團知字第96082001號函影本）。
（四）對於AA遠雄人壽個別針對申訴人不接受續保之作為，已嚴重違反團體保險之契約法理與誠信原則。經多次以電話向AA人壽申訴，均未獲妥善處理。為維護申訴人之權益，於96年9月6日台北光復郵局第129號存證信函，請求發給申訴人系爭保險契約謄本（證二：存證信函影本）。
（五）系爭團體保險，乃集合要保單位之多數會員為被保險人，保費由被保險人自行負擔。依團體保險之特性，危險的估計皆以團體為評估對象，而保費的計算亦以平均保險費率為基準。此由該系爭團體保險每位被保險人之保費皆屬一致即可得知（證三：保險契約謄本＜請由AA人壽提供＞）。今AA人壽見申訴人已罹患乳癌，正值需要保險契約保護之際，卻以不正當的手段，個別不接受申訴人之續保，而其他未申請理賠之被保險人皆能續保，實違反保險契約最大誠信原則。
二、申訴人主張：
AA人壽不得拒絕申訴人之續保。

附件：
1. 證一：（96）團知字第96082001號函影本。
2. 證二：存證信函影本。
3. 證三：保險契約謄本＜請由AA人壽提供＞。 
◎ 注意事項 ◎
本件非理賠申訴案件請逕寄行政院金融監督管理委員會保險局，地址及電話：台北縣板橋市縣民大道2段7號17樓，（02）89680899，網址：www.ib.gov.tw。

財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會保險申訴調處申請書【正本】

申請人：胡◎慈           身份證字號或公司統一編號：A2XXXXXXX6
申請人身分：   要保人  v 被保險人  v受益人  車禍受害人
受託人(委託人：    ，並應檢附委任書正本)
被保險人：胡◎慈        聯絡電話：02-2XXXXX6
地址：24247台北縣新莊市自重街XX號之XX樓
申訴公司：AA人壽保險股份有限公司
保單號碼（或車號）：A2XXXXXXX6-01           申請日期：97.01.02

（申請調處之理由請詳述投保情形、保險事故發生詳細經過、與保險公司之爭執點、保險公司申訴部門處理情形及申請人不服之理由。欄位不足時，可另以A4直式紙張書寫）
主旨：聲請調處住院醫療費用保險金給付爭議案（如說明），請惠予調處。 
說明：
1.申請人與申訴公司於民國八十年十一月二十一日訂有第A2XXXXXXX6-01號保險契約(如附件一：保單面頁、住院醫療保險特約條款影本)。
2.事故經過：
       申請人於民國七十七年左側卵巢因囊腫而整個切除。後來右側卵巢也發生囊腫及子宮肌瘤，囊腫經抽取後又長到七公分左右，醫生建議開刀。因顧及只剩一側卵巢，若開刀時發現囊腫難以處理需摘除整個卵巢而喪失生殖能力，為保有生育能力，醫生建議做取卵及存卵手術，故於民國九十六年十一月十八日住院，十一月十九日開刀，同月二十二日出院 (如附件二：行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院診斷證明書)。
       右側卵巢如全部摘除將造成賀爾蒙缺乏，需靠賀爾蒙治療而有致癌之慮。惟手術後，醫生告知申請人已正式進入更年期，個人在身體上也出現更年期症狀，如熱潮紅及背痛(骨質疏鬆)等，而卵巢經手術後，確定無法再產生卵子及排卵功能。
       申請人依系爭保險契約向申訴公司申請住院醫療保險金，惟申訴公司以取卵非屬必要醫療行為拒付該項費用計新台幣20,500元(如附件三：台北榮民總醫院住院醫療費用收據(自付)，收據編號2787120，項目：治療費20,500元)
3.基於下列理由，申訴公司應負20,500元醫療費用保險金之責任：
(1)係爭契約之承保範圍為：「第三章保險範圍及除外責任；第一條：被保險人於本特約有效期間內，因疾病或傷害必需住院治療時，其醫療費用本公司依下列各款規定給付保險金：
一、被保險人每次住院時，本公司應依照被保險人實際住院之病房等級，按本特約保險金表之規定給付保險金，但不得超過本特約要保人所選定之病房等級最高保險金限額。
二、要保人選擇「自負額」，本公司應於保險金中扣除自負額給付之。
三、被保險人因既往症而住院醫療者，本公司不負給付保險金之責任。」
(2)「保險金表」詳附件一第三頁。
(3)除外責任之約定詳附件一第二頁，第三章第二條。
(4)申請人因疾病(右側卵巢囊腫、子宮肌瘤)住院，綜觀上述係爭契約之約定，住院事故屬承保範圍，且非除外責任，申訴公司自應負保險責任。
(5)就損失言，因取卵所生之費用，亦屬承保事故所生之損失。申訴人年四十歲，保留卵子亦屬必要醫療行為(與卵巢囊腫有相關因果關係)。細觀除外責任，又無不予給付之約定，且該損失非主觀風險；就保險契約保護被保險人之精神，依保險法第五十四條第二項之規定，保險契約之解釋應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以做有利於被保險人之解釋為原則。申訴公司以取卵費用非屬必要醫療行為而拒絕給付取卵費用，顯未考量申訴人之實況，實欠合理。
(6)綜上所述，懇請 貴會調處。

附件： 身分證證明影本  委任書正本  要保書或(或保險卡)影本  保險契約條款影本  診斷證明書或相關病歷資料影本  其他  附件三：台北榮民總醫院住院醫療費用收據(自付)，收據編號2787120，項目：治療費20,500元
（茲聲明本次申請調處所附文件均為真實，如有偽造、變造等情事，願負一切法律責任）

申請人簽章：胡◎慈                                 法定代理人簽章：

申請人應瞭解本委員會係基於公正客觀之立場，為保險消費者與保險人間衍生之『理賠』爭議排解紛爭，現階段之調處決定尚無法律上之拘束力。此外，申請人同意本委員會基於調處之需要得向保險公司調閱本件保險理賠之相關文件資料。

※重要事項：
一、申請書各項欄位資料請務必詳填，填寫完畢後請郵寄至台北市100中正區南海路三號六樓。欲瞭解本委員會申訴業務相關事宜，請上本中心網站：www.tii.org.tw， 或撥電話專線（02）23223273。
二、申請本委員會調處並不生中斷時效之效力，請注意您的保險金請求權時效（兩年）是否屆滿，以免喪失您的權利。

財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會保險申訴調處申請書

申請人：王◎翔           身份證字號或公司統一編號：H1XXXXXXX7
申請人身分：□ 要保人 □ 被保險人 □ 受益人 □ 車禍受害人 受託人(委託人： ，並應檢附委任書正本)
被保險人：王◎翔        聯絡電話：0932097XXX
地址：桃園縣八德市介壽路一段XX號XX樓
申訴公司：AA人壽保險股份有限公司
保單號碼（或車號）：H1XXXXXXX7-01        申請日期：97.03.17

（申請調處之理由請詳述投保情形、保險事故發生詳細經過、與保險公司之爭執點、保險公司申訴部門處理情形及申請人不服之理由。欄位不足時，可另以A4直式紙張書寫）
 
一、申訴人王◎翔為AA人壽保險股份有限公司（以下稱AA人壽）「AA人壽靈活理財變額保險乙型(簡稱ULB)」之被保險人，保險期間：2006年6月2日起至2083年6月2日午夜12時止，保險金額為新台幣1056萬元，附加「AA人壽新健康醫療費用定額給付保險附約（NHSD）」、「AA人壽日額型意外傷害住院醫療保險附約（AHI）」、「AA人壽新住院醫療定期健康保險附約（HSRN）」。（詳附件一：保險單影本）
二、申訴人於2006年6月2日訂立系爭契約時，即有左手指壓傷，遠端指骨骨折併末端截斷及軟組織缺損，並由AA人壽批註於保單為不承保範圍。（詳附件二：批註書影本）
三、申訴人於2008年1月31日，因工作致左手食指撕裂傷二公分，並於當日至財團法人天主教聖 保祿修女會醫院施行急診縫合手術。（詳附件三：聖保祿醫院診斷證明書影本）。
四、申訴人因上述傷害事故，於同年3月3日向安泰人壽提出保險金之理賠申請，惟AA人壽於3月6日，以前述傷害事故非屬保障範圍而拒絕給付保險金。（詳附件四：理賠處理結果通知單）。
五、申訴人本次之傷害係屬契約生效後之事故，且與批註書所載並無任何因果關係，綜觀批註書內容之真意系屬排除契約生效前之事故或與之有因果關係之損失，非將該部位（左手指）於契約生效後因新且獨立之事故所致之損失亦屬批註除外。人身保險的承保範圍應屬未來性；AA人壽以非屬保障範圍拒絕給付保險金，實嚴重違反誠信原則，喪失保險人之社會責任，侵害受益人之權益。
六、綜上所述呈請 貴會調處請求安泰人壽依約給付保險金及遲延給付利息。

附件：V身分證影本 V保險單影本 V 批註書影本V 診斷證明書影本 V 理賠處理結果通知單影本
（茲聲明本次申請調處所附文件均為真實，如有偽造、變造等情事，願負一切法律責任）

申請人簽章：王◎翔                     法定代理人簽章：

申請人應瞭解本委員會係基於公正客觀之立場，為保險消費者與保險人間衍生之『理賠』爭議排解紛爭，現階段之調處決定尚無法律上之拘束力。此外，申請人同意本委員會基於調處之需要得向保險公司調閱本件保險理賠之相關文件資料。

※重要事項：一、申請書各項欄位資料請務必詳填，填寫完畢後請郵寄至台北市100中正區南海路三號六樓。欲瞭解本委員會申訴業務相關事宜，請上本中心網站：www.tii.org.tw，或撥電話專線（02）23223273。二、申請本委員會調處並不生中斷時效之效力，請注意您的保險金請求權時效（兩年）是否屆滿，以免喪失您的權利。